- Dr. Hsu - 許文憲醫師公益網

自由時報 2006-08-03 原發性主動脈瘤破裂急輸四倍血量救回病患

花蓮市門諾醫院最近接獲一名廿九歲的羅姓患者因突然大量且持續性吐血，到醫院檢查發現是腹部動脈瘤破裂，立刻開刀。在手術過程中，還輸血一萬八千西西，是人體全身血量的四倍，成功救活患者。

主治的門諾醫院副院長許文憲說，「原發性」的主動脈瘤破裂，全球截至二千年的統計，只有二百五十名例，台灣也僅馬偕醫院發表過一例，當時是在死亡後解剖屍體才證實。

他表示，台灣東部地區動脈瘤患者的人數，依照人口比例，統計似乎偏高，值得好好研究。

廿九歲的羅姓患者是在三個月前出現下背部持續疼痛，日前突然大量且持續吐血，臉色蒼白地跑到門諾醫院掛急診，醫師立刻安排內視鏡檢查，發現內部是「一片血海」，患者檢查後，吐了一大口血，即陷入休克狀況嚴重。

許文憲表示，醫師開刀發現，患者的胃部漲得像氣球，刀子一劃開，血液就「噴」出，血壓立刻降低至零，大出血的情況相當罕見，進一步翻開小腸，發現十二指腸部位有破裂且跳動的主動脈瘤。

許文憲說，醫療團隊在摘除動脈瘤後，換上一小段人工動脈，手術過程還不斷大量出血，造成患者第二次休克，整個手術連續為患者輸血一萬八千西西，相當於四名成年男子全身的血液量。

腹部主動脈瘤破裂引發腸胃道大出血，分為「原發性」及「續發性」兩種，續發性指的是腹部動脈曾經開過刀，例如車禍受傷等；至於原發性，則代表腹部從未動過手術，成因通常是動脈曾受細菌感染，使動脈血管壁變薄、脹大，進而形成動脈瘤。

台灣每年因主動脈瘤開刀的人數約三百多人，但依照國外醫學報告，「原發性」動脈瘤的機率只佔所有動脈患者的萬分之三，因此很多心血管科的醫師形容「一輩子也遇不上一次」，機率極低，目前台灣也才只有二例。

記者花孟璟／花蓮報導

門諾醫院 2006-08-02 輸血一萬八千CC 救回罕見腹部主動脈破裂到十二指腸病患

一位男性，29歲，日前因為突然吐血，被送進門諾急診室。因為持續吐血的狀況，到院後，立即由腸胃科醫師為患者做內視鏡檢查。但大量出血的情況，導致患者休克，再度被送進急診室進行急救，隨後進開刀房進行緊急手術。

門諾醫院副院長許文憲醫師表示，原發性腹部主動脈及腸胃道?管血的病例，全世界的文獻約只有250例報告，其中接受緊急開刀的只有112例，手術成功的僅59人。另外的138人來不及開刀而死亡的病例是經由解剖才確認診斷。治療過程只有23%的病患存活，而該病患在門諾外科醫療團隊緊急搶救下能順利救回，實是罕見。腹部主動脈及腸胃道廔管出血可分為原發性與續發性，兩者之間的差別，在於病患以前是否做過腹部主動脈的手術，而該男性病患未曾受過此手術，屬於原發性病患。

手術期間，醫療團隊總共為該病患輸入一萬八千CC的血液，幾乎是一般人全身血液的四倍之多。在開刀過程中，一度病患十二指腸的血大量湧到到胃部以及向下湧到下腸胃道，造成患者再次休克。許文憲醫師指出，該名病患會有大量吐血狀況發生的原因，主要是腹部主動脈破裂，血液順著附在主動脈旁十二指腸的破洞，進入腸胃道，所以造成病患大量吐血。

許文憲醫師表示，目前國內腹部主動脈破裂引發大量腸胃道出血的病例報告很少，若有也只是由死亡病例來證實是腹主動脈破裂到腸胃道。而這一次可以救回病患，並實際針對病情做研究，是花東地區的第一例。

門諾醫院表示，經過八個小時的搶救，及植入人工動脈，病患狀況終於穩定，在一個月的住院觀察後，病患順利出院，目前病患在門診持續追蹤。

自由時報 2004-07-26 美國的「黑色恐怖」和「文字獄」

一九六四年美國詹森總統簽署了民權法案後，在司法界也產生了一個「憎恨言辭」（Hate speech）或稱為「偏見言辭」（Bias Speech）這個新名詞。一九六九年，聯邦政府又制定了一個「憎恨罪」（Hate Crime）法律，由各州再立法去執行。其實「憎恨言辭」是一個很有爭論的名詞，但其目的是用在保護少數族群。凡是對於種族、種、國家起源、宗教、性別偏好或殘障人士用特別蔑視的言辭來傷害或恫嚇，就會構成「憎恨罪」（Hate Crime）。在美國社會中，特別是政界，談論種族問題是一大禁忌，所以政客或政治家對「種族議題」噤若寒蟬。有些人發言不慎，就會引來很多糾纏不清的後續問題，如：丟官、遭解僱、甚至上法庭、罰款及坐牢，這就是民間流傳的「黑色恐怖」。

二○○二年十二月美國的政壇不平靜，民主黨及共和黨惡鬥一番，原因是即將接棒當參議院多數黨黨團總召的樂特參議員（Trent Lott），因發言不慎，惹了一身腥。

原來事情的發生是二○○二年十二月五日當密西西比州的參議員樂特先生去參加共和黨元老舍蒙參議員（Strom Thurmond）的一百歲生日派對時，很感性地說了一些賀辭，如下：「當舍蒙競選總統時我們選給他…我們以他為榮…假若當時我們國家的其他也跟隨我們一樣選給他，我們就沒有這幾年來的這些問題（指種族問題）」。這一段話引來了媒體及政界人士的砲轟。原來共和黨最資深參議員舍蒙早在一九四八年就曾參加總統競選，當時他是任南卡羅萊納州州長，他脫離民主黨成立一新黨，叫做南方民主黨（Dixiecrat），他的口號是「反對種族整合，施行種族隔離」，無疑地他於大選中落敗了。從此在政壇上，他一直被認為是「種族歧視者」。一九六四年他又脫離民主黨而轉入共和黨，因為他反對詹森總統的民權法案。

樂特參議員的這一番話，無疑地被解讀為「種族歧視」的同路人。他最後被迫不能當共和黨黨團的總召，但可以不辭參議員的席位，且還須向各方人馬道歉，特別是民主黨一些要人，連布希總統也出面嚴厲譴責樂特參議員的不是，並且為共和黨致歉意。

樂特欣然接受布希總統的批判並在個公開的面談時作如下的聲明：「種族隔離是我們國家靈魂的一個污點…種族隔離和種族歧視是不道德的」。此事件後，許多人都很憂慮美國憲法所賦予的「言論自由」受到聯邦法律的「憎恨言辭」導致「憎恨罪」的箝制了。很多人都認為「樂特事件」受到最大傷害的並不是樂特自身或是共和黨的名譽，而是美國憲法第一條修法及第十四條修法的傷害。就因為「憎恨罪」法律的存在，而引起了一些很令人爭議的「文字獄」。

美國的「文字獄」和中國清朝初期的「文字獄」有異曲同工之處。相傳清朝初期有一讀書人因為說了「清風不識字，何必亂翻書」，就被提去砍頭；不久前在德拉威州，一小學四年級老師在上課時教了新的單字「niggardly」吝嗇地，而被一個黑人的家長控告她故意教和「nigger」黑奴發音相近的字，該老師被判入牢四十五天；愛達荷州有一個白人婦女遭黑人肢體攻擊，她大聲尖叫後，她的丈夫（白人）趕來營救，在氣憤下她的丈夫罵該人「黑奴」（nigger），結果警察抵達後不逮捕攻擊婦女的黑人，而是逮捕遭肢體攻擊婦人的丈夫，因為他犯了「憎恨罪」；在密西根州更有一件令人匪夷所思的「文字獄」事件：巴頓小姐（Janice Barton）和她的媽媽在街上談話，她說：「但願這些斯比克（spics）能去學習講英文。」這話剛好被一下了班的西班牙裔副警長聽到，他就暗自跟蹤她到停車場，記下她的車號，隨後她就被逮捕，以「憎恨罪」被控告而坐牢。Spic這一字是指講西班牙話的人的輕蔑用語。

幾年前在華府的媒體以斗大的標題「一個字爆發了華府的種族緊張」來報導一件可笑的「文字獄」。這一個字niggardly是吝嗇的意思，而nigger是黑奴的意思，兩個字中有共同的前四個字母，且發音很相似。事件的發生因是一位市政府公共事務官（白人），也是新任市長（黑人）的特別助理，當他和兩個黑人下屬查看預算時，對他們說：「我一定要很吝嗇的用這些預算款」。他用niggardly「吝嗇」這一個字，但兩個黑人下屬誤以為是nigger「黑奴」，所以一狀告到黑人市長威廉斯（Antony Williams），該白人事務官被迫辭職，許多事務官的同事為他辯護，提出十四世紀英國偉大詩人喬塞（Chaucer）的作品中曾用到Niggardly的字眼，豈有蔑視任何人種的涵義；也引用到基督教的新約聖經哥林多後書第九章第六節聖徒保羅的話：「要記住：少種的少收；多種的多收」（......with a niggardly hand will also reap a niggardly crop......）此經節中用了niggardly兩次。因此該事務官的命運總算由免職改為調職。這又是一樁莫名其妙的「文字獄」，也是一「黑色恐怖」事件。

綜觀台灣政壇似乎沒有言論的尺寸規範，難怪「菜店查某」、「肖查某」、「恰查某」、「老處女」…等等「偏見言辭」都出籠。幸好我們尚無「文字獄」，所以可以放心的說話。在展望未來新憲法創制的同時，可注重「偏見言辭」或「憎恨言辭」的限制。（作者許文憲╱醫師、台灣基督徒醫學協會理事長）

元氣早安健康生活網 2004-04-30 原發性乳癌的乳房保留手術治療

嘉義基督教醫院前醫教副院長　許文憲

30多年前，在世界各地只要遇到罹患乳癌的病人，就進行全乳房切除手術或乳房根除手術；意即當時在乳癌和全部乳房切除二者之間劃下等號。這樣的觀念是不正確的；在歐美先進國家，這20年來乳房保留手術合併放射線治療已普遍地應用在臨床上，根據最近11年來臨床的觀察研究，乳房保留手術所得到的效果和根除乳房手術的效果是一樣的，甚至效果還好一點點！最新的統計資料顯示接受這兩種不同治療方式而存活八年的機率都是接近80%；意即接受這兩種不同的手術後，每100人中有80人可繼續存活8年，當然有些人還可繼續存活10年、15年、20年或到很年老而自然死亡。

也許有人會反問，既然乳房長腫瘤則全部切除合併腋下淋巴腺清除不是很合嗎?事實上，乳癌並非局部的疾病而是全身系統的疾病，若是在乳房部位長惡性腫瘤，則癌細胞會經由淋巴管及血液而傳到身體的其它部位。20多年前經由實驗室研究及臨床嘗試結果而導引出一個新的乳癌「生物概念」，這個研究包含了以下幾個重點：

不管一個外科醫師對乳房切除手術有多仔細，都不會延長病患之存活率，而只延長了「無疾病」期。
即使乳癌局部再發，亦不會影響病患之存活率。
原發性乳癌的散播是癌細胞經由淋巴及血液管道而散播，不是單由淋巴轉移。

基於上述論點，原發性乳癌的手術並非把全部乳房、腋下淋巴或乳房下的大胸肌或小胸肌清除乾淨即可提高病患之存活率。事實上當女性罹患第一期或第二期乳癌時，僅需作局部乳房切除(指局部硬塊切除)或切除四分之一乳房合併腋下淋巴腺清除再加上術後放射線治療即可，並不作全部乳房切除而成為「少奶奶」。

因此對於原發性乳癌的患者而言，要達到術後保留滿意的外觀美容效果(即保留大部份乳房組織)，要取決於很好的放射線治療技術加上良好的外科技術。放射科醫師及外科醫師在術前必須共同討論病人狀況，及共同作好術後放射線治療及追蹤工作。
基本上要作乳房保留手術治療需考慮下列因素：

診斷結果為第一期及第二期的乳癌。所第一期乳癌即腫瘤橫向直徑小於2公分，雖有腋下淋巴腺可觸摸到，但無癌細胞的轉移；而第二期乳癌意指腫瘤直徑不大於5公分，腋下淋巴腺可摸得到但不黏貼於其它週邊軟組織亦無遠處轉移。一般而言，大多學者認為腫瘤大小之橫向直徑小於4公分便可以考慮。
腫瘤的位置：只要不是長在乳暈、乳頭的正下方，則可考慮施行「乳房保留手術」治療法。
年紀太大者，因沒有乳房美容的顧慮，所以乳房保留手術治療是不需要考慮的。
切除之邊緣：病理評估切除之手術樣品一定要確定切除邊緣沒有癌細胞存在，才好開始做後續之放射治療。
病人沒有空間狹窄恐懼症，因為病人接受放射治療時須在小的空間內施行。
優良的放射線治療醫師的配合。

那麼何種情況下不適合作乳房保留手術治療呢？

大於第三期的乳癌(第三期及第四期)：所謂第三期乳癌即腫瘤大於5公分；或是任何的大小但腫瘤侵犯到胸部的皮層，鎖骨上有淋巴轉移。第四期的乳癌即是有遠處轉移的。
年老體弱的病人雖只有第一期或第二期的乳癌，但其全身狀況不適合作術後之放射治療，所以只好作全乳房切除。
病人無法在術後接受放射治療，因為遠距或其他社會經濟因素。
懷孕期前6個月內得乳癌時，放射治療是絕對的禁忌，所以不應作乳房保留手治療。
患者若有膠原血管病的病史，則不宜作乳房的保留手術治療，因為他們不能容忍放射線照射。

目前在本院接受乳癌的乳房保留手術加上放射線治療之病例己有7例，這包括本院外科醫師所開完刀的，還有北部其他大醫院開完刀轉介過來的。

乳房保留手術在乳癌病患中的應用有越來越廣泛的趨勢。一方面女性病患對於乳房保留的觀念已經逐漸普及；另一方面臨床醫學的證據顯示，乳癌病患適合做保留乳房的狀況越來越多。

在歐美先進國家，政府衛生主管機關為了確保人民的健康及良好的生活品質，而制定了特殊條例來規範「乳房保留手術治療」的適應狀況；亦即表示醫師在進行乳癌的手術前，一定要將乳癌手術治療的不同方式逐一告知患者，讓患者自行選擇手術治療方式；通常有下列兩種方式讓患者擇一進行治療：「改良式乳房根除手術」或「局部切除合併腋下淋巴清除暨術後放射線治療」。外科醫師作了相當詳盡的解釋後，由患者選定手術治療方式並預先簽立同意書，交由政府衛生主管機關、醫院及患者三方各持一份同意書存檔以作為憑據，目的是為了確定在術前外科醫師確實詳盡告知病人關於「乳房保留手術」的優點且病人亦同意施行。

基於上述理念，在此呼籲各醫院的「醫療品質管理單位」，應主動並隨時審查求醫之乳癌患者是否有進行「乳房根除手術」或「改良式乳房根除手術」（兩者皆為全部切除乳房）之絕對必要，並加以宣導乳房保留手術之治療效果；以幫助醫師及乳癌患者更加認同「乳房保留手術治療」，並進而推廣醫師及女性病患對於乳房保留的觀念，不輕易讓乳癌患者成為「少奶奶」俱樂部的一員，提供女性同胞更好的生活品質。

許文憲醫師公益網

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